厚生労働省からストレスチェック制度に関する実施規程（例）が公表されています。
実施規程については、ストレスチェック指針（以下、「指針」といいます。）で「衛生委員会等において、ストレスチェック制度の実施方法等について調査審議を行い、その結果を踏まえ、事業者がその事業場におけるストレスチェック制度の実施方法等を規程として定める」ことになっています。
なお、定められた実施規程については、あらかじめ従業員に対して周知することが求められています。
ストレスチェック制度実施規程（例）について
衛生委員会等における調査審議事項をすべて網羅している内容だと思いますので、このまま必要事項（空欄になっている下線箇所）を記入して、会社の実施規程として使用することが可能でしょう。
付け加えるのであれば、ストレスチェックを受けた従業員が、会社に対して面接指導の申出を行った場合には、「その申出をもってストレスチェック結果の事業者への提供に同意がなされたものとみなして差し支えない」ことが指針によって明示されていることから、仮に、衛生委員会等の調査審議を経て、会社がそのような対応を取るのであれば、その旨について記載しておくべきでしょう。
高ストレス者の基準について
また、ストレスの程度の評価方法について、厚生労働省から示されている基準を用いることに異論はありません。
しかしながら、高ストレス者の選定の具体的な基準（点数）をどこにおくのかは会社が決定すべきものとされていますから、基準についてはそのまま用いてしまうのではなく、実施者の意見及び衛生委員会等での調査審議を踏まえるなど会社において検討すべき事項かと思います。
さらに言えば、高ストレス者を医師による面接指導の対象にすべき否かについても、調査票に基づく点数評価だけではなく、「選定基準のみで選定する方法のほか、選定基準に加えて補足的に実施者又は実施者の指名及び指示のもとにその他の医師、保健師、看護師若しくは精神保健福祉士又は産業カウンセラー若しくは臨床心理士等の心理職が労働者に面談を行いその結果を参考として選定する方法も考えられる」（指針）とされていることから、補足的な面談を加えることも検討する余地があるでしょう。
今後、悪意のある回答によって、あえて高ストレス者として選定されることを目的とするような行為等が発生しないとも限りません。
必要な場合においては、会社が上記のような面談対応を加えることがあることについても記載しておくとよいのではないでしょうか。
○ストレスチェック制度実施規程例（厚生労働省）：
http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/pdf/150930-1.pdf
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中山寛之（なかやまひろゆき）
中山社会保険労務士事務所代表 http://nsr-office.biz/
特定社会保険労務士